1. İSGForum'a Hoş Geldiniz..
    İSGForum gerçek hayatta 'İş Güvenliği ve Çevre' adına yaşadığınız her şeyi olduğu gibi burada paylaşmanızı, kişilerle iletişim kurmanızı sağlar. Fotoğraf albümü, durum güncelleme, yorum, konu, mesaj vb. şeyleri istediğiniz herkese paylaşabilirsiniz. Üniversite arkadaşlarınızı bulabilir, onları takip edebilir ve onlarla iletişim kurabilirsiniz. Duvarlarına yazarak yorum formatında sohbet edebilirsiniz. İSGForum ile ortamınızı kurabilir, kişilerle fikir - bilgi alışverişi yapabilir ve etkinlikler düzenleyebilirsiniz. İSGForum'un tüm hizmetleri kuruluşundan beri ücretsizdir ve ücretsiz olarak kalacaktır. Daha fazla bilgi için site turumuza katılmak ister misiniz? O zaman buraya tıklayınız :) Giriş yapmak ya da kayıt olmak için .

Iş kazası sonrası vaka analizi

Konusu 'Kaza İnceleme ve Araştırmaları' forumundadır ve Erdem Baskın tarafından 7 Mart 2014 başlatılmıştır.

  1. Erdem Baskın Forum Yöneticisi

    • Forum Yöneticisi
    Uzmanlık Sınıfı:
    B Sınıfı Uzman
    Firma / Kurum:
    OSGB
    1. GİRİŞ
    İş kazalarının incelenmesi hem işyerinde benzer türden yeni kazaların önlenmesi, hem de hatalı ve kusurlu noktaların ortaya çıkarılması açısından önemli olmakla birlikte, kazayla ilgili kusurlu ve sorumlu kişilerin tespit edilerek cezalandırılması da caydırıcılık açısından önemlidir.
    İş kazalarını incelerken aşağıda açıklanan koruma örgüsünün dikkate alınması son derece önemlidir. Aksi halde incelemeden beklenen fayda ve sonuç alınamaz. İşyerinde iş kazalarının önlenmesi ile ilgili adımların hangisinde eksiklik veya kusur bulunduğu tespit edilebilirse sonraki zamanlarda yapılan çalışmaların daha güvenli hale getirilmesi sağlanabilir.
    İş kazası incelemelerinde yapılmaması ve/veya yapılması gerekli olan hareketlerin, eksik koruma düzeneklerinin incelenmesi, kaza yerinin ve görgü tanıklarının ifadeleri gibi birçok faktörün soruşturulması gerekir.
    2. İŞ KAZALARININ İNCELENMESİ
    İşyerindeki çalışmalar sadece ve sadece insanın dikkatine ve becerisine terk edilemez.
    İş kazalarının önlenmesinde izlenecek yol aşağıda açıklanan nedenlerden ötürü daha istikrarlı ve güvenilir olan tehlikeli durumların önlenmesi temel alınarak oluşturulur ve bu çatının oluşturulmasındaki en önemli ve güvenilebilir elemandır. İş kazaların önlenmesi için ilk olarak yapılması gereken ne kadar zor, pahalı veya zaman alıcı olsa da tehlikeli durumların ortadan kaldırılması veya en aza indirilmesidir. Daha sonra ise bu güvenlik önlemlerinin yerinde ve yeterli koruma sağlayıp sağlamadığı test edilmeli ve belirli sürelerle kontrol edilmelidir. Daha sonra ise eğitim, uyarı ve ikazlar gelir.
    İşyerindeki güvenlik önlemlerinin en zayıf halkası ve en az güvenilir olanı insan faktörüdür.
    İnsan yaradılış itibariyle son derece güçlü ve şartlara kolay uyum sağlayan mükemmel yapısına rağmen, unutkanlık, dalgınlık veya algılama yetersizliği gibi bir takım olumsuz zaafları da vardır. İnsanın bu zaafından dolayı işyeri ortamında çalışacak kişiler ne kadar eğitim görürlerse görsünler, ne kadar ikaz edilirlerse edilsinler tehlikeli hareketlerin önüne geçilemez. İşyerindeki güvenlik önlemlerinin en zayıf halkası ve en az güvenilir olanı insan faktörüdür. Bu nedenle işyerindeki çalışmalar sadece insanın dikkatine ve becerisine terk edilemez.
    1.1. Veri Toplama ve Hazırlık
    Kaza incelemelerinde ilk aşama veri toplama ve hazırlık aşamasıdır. Kaza mahalline mümkün olduğu kadar erken ulaşmak bir takım detayların kaçırılmaması ve delillerin kaybolmasının önlenmesi için önemlidir. Kaza mahallinde etraflıca bir inceleme yapılarak, aşağıdaki hususlar incelenir.
    1. Koruma düzeneklerinin bulunup bulunmadığı ve 1, 2. ve 3. derece güvenlik tedbirlerinin alınıp alınmadığı incelenir. Makine koruyucuları, korkuluklar, bariyerler, emniyet ventilleri, elektrik koruma topraklamaları vs. gibi kazayı sistematik ve etkili bir şekilde önleyen tedbirler 1.Derece güvenlik önlemleri, kapak siviç tertibatları, ızgaralı kapaklar, pres çift el kumanda sistemleri, yangın alarm sistemleri vs. 2.Derece güvenlik önlemleri, kişisel koruyucu malzemeler (baret, iş gözlüğü, emniyet kemeri vs.) ise 3.Derece güvenlik önlemleridir.
    2. Koruyucu malzemelerin kullanılıp kullanılmadığı,
    3. Bu düzeneklerin çalışıp çalışmadığı, yapılan kontroller ve testlerle ilgili belge ve dökümanlar,
    4. Kaza sırasında kullanılan araç-gereç alet ve donanımların neler olduğu, eksik ve kusurlu bir malzeme, araç-gereç veya alet-donanım bulunup bulunmadığı
    5. Kazayı tam olarak gören veya kazalıyla birlikte çalışanların bulunup bulunmadığı
    6. Kaza mahallinin kaza sırasındaki çalışma şartlarının (gaz, toz, aydınlatma, gürültü, yağmurlu, ıslak, kaygan zemin vs.) nasıl olduğu
    7. İşyerinde yapılan çalışmalarla ilgili her hangi bir talimatname veya iş emri bulunup bulunmadığı, işçilere işyeri ortamındaki tehlikelerin ve zararlı hususların neler olduğu hususunda bilgilendirici eğitim verilip verilmediği, verilmiş ise buna ait belge ve dökümanlar
    8. İşyerinde riskli ortamlar ve tehlike kaynakları ile ilgili yeterli uyarıcı yazı veya levhanın bulunup bulunmadığı gibi hususlar ayrıntılı olarak incelenmeli notlar alınmalı ve bulunabilirse mutlaka fotoğraf veya video kaydı yapılarak daha sonra gözden kaçan ayrıntıların kayda alınması sağlanmalıdır. Fotoğraf veya video kayıtları sırasında detayların (Çıkarılmış olan bir makine koruyucusu, kırık bir merdiven, yalıtkanı sıyrılmış açık bir kablo vs.) mutlaka kayda geçirilmesine dikkat edilmelidir. Hazırlık safhasında yapılacak en önemli işlerden biri de kazanın nasıl meydana gelmiş olabileceği hususunda bir veya birkaç senaryo tasarlamaktır. Bu şekilde kazanın soruşturulmasında nelerin soruşturulacağı hususunda daha fazla veri elde edilmiş olur.
    [​IMG]
    1.2. Soruşturma ve İncelemeKaza mahalli incelendikten ve kayıt ve belgeler toplandıktan sonra sıra kazanın görgü tanıkları ile yapılacak olan görüşmelere ve ifade alımlarına gelir. Öncelikle ifade alınması sırasında ilk önce tanıklardan neler istendiği ve neden ifadesinin alınmasına ihtiyaç duyulduğu ve vereceği ifadenin olayı aydınlatmada etkili olacağı ve mümkün olduğu kadar doğru bir şekilde olayı anlatmasının gerektiği hatırlatılır. Daha sonra tanıktan olayı kendi ifadeleri ile anlatmaları istenir. Burada tanıklara müdahale edilmemeli ve her hangi bir yorumda bulunulmamalıdır. Tankların çoğunluğu heyecan veya korku nedeniyle birçok gereksiz detayı da aktarma eğilimindedirler. Bu ifadeler eğer kazanın neticesine etki edecek ve delil teşkil edecek türden değilse göz ardı edilebilir. İfadenin ikinci aşamasında aşağıdaki hususların detaylı bir şekilde incelenmesi gereklidir.
    1. Kaza mahallinde yapılan inceleme sırasında tespit edilen hususlarla bağlantılı olarak güvenlik tedbirlerinin alınıp alınmadığı, kaza sırasında bunların yerinde olup olmadığı, kazadan önceki günlerde veya saatlerde koruma düzeneklerinde her hangi bir arızanın yaşanıp yaşanmadığı hususlarında teyit edici veya reddedici bilgiler alınmaya çalışılır.
    2. Kaza sırasında ne iş yapıldığı, bu iş için kimlerin talimat verdiği, kaza sırasında yapılan işin daha önceki tarihlerde nasıl yapıldığı, çalışma sırasında veya kazadan önceki saatlerde her hangi bir aksaklık yaşanıp yaşanmadığı soruşturulur.
    3. İşyerinde düzenli kontrollerin yapılıp yapılmadığı, işin sorumlusu kişi veya kişilerin kaza mahallinde çalışma başlamadan önce inceleme yapıp yapmadıkları araştırılır
    Eğer kazalı işçiler ifade verebilecek durumda iseler bunların da yukarına belirtilen şekilde ifadeleri alınır.
    Kaza geçiren işçilerle ilgili aşağıdaki hususların incelenmesinde fayda vardır.
    1. Kazalının Eğitim Durumu: İlkokul, ortaokul, lise, meslek lisesi, Çıraklık Ok, Mes.Yük.Ok, Ön Lisans, Lisans veya Yüksek Lisans vs. kazalının bilinç ve algılama düzeyi ile ilgili fikir vermesi bakımından önemlidir.
    2. Kazalının Mesleki Eğitim Durumu: Kazalının yaptığı işi nerede ve nasıl öğrendiği sorgulanmalıdır. Çıraklıktan yetişme, Çıraklık Okulu, Teknik-Meslek Lisesi, Meslek Yüksek Okulu, Üniversite veya Özel Kurs, Öz.Öğr.Kur.’da kurs ile vs kazalının yapmakta olduğu işi iyi öğrenip öğrenmediğini, işyerinde işe başladığında iş konusundaki bilgi seviyesi bilinmelidir.
    3. Kazalının Aynı ve/veya Farklı Türden İşlerde Ne Kadar Çalıştığı: Kazalının iş tecrübesinin ortaya konulması açısından mutlaka öğrenilmelidir.
    4. Kazalının Çalıştığı Diğer İş Kolları ve Yaptığı İşler ve Çalışma Süreleri: Kazalının iş yaşamında çeşitli işlerde çalışmış olması bilgi ve görgüsünün artması ve değişik işlere adaptasyon sağlayabilirlik ölçüsü hakkında bilgi verir. Ayrıca işçinin hangi işlerde ne adar süre çalıştığı çalışma hayatındaki istikrarlı bir işçi olup olmadığını ortaya koyar. Zira sık, sık ve kısa sürelerle iş ve/veya işyeri değiştiren işçilerin iş kazasına daha yatkın olabilecekleri unutulmamalıdır.
    5. Kaza Geçiren Kişilerin ve Fiziki Sağlık Durumları: Kaza geçiren kişilerin yaptıkları iş ile fiziki ve sağlık durumlarının uygun olup olmadığı incelenmelidir. İşçilerin bu türden işlerde çalışabileceklerini belgeleyen “Ağır ve Tehlikeli İşlerde Çalışacaklara Ait Sağlık Raporu” işyerindeki özellikler dikkate alınarak ve hatta çalışabileceği iş kolu ve işlerin belirtilip belirtilmediği araştırılır. Kazalının kazadan önceki dönemlerde her hangi bir rahatsızlığı bulunup bulunmadığı, daha önce her hangi bir kaza ve/veya önemli bir ameliyat geçirip geçirmediği de incelenmelidir.
    6. Kazalının Yaşam Tarzı: Kazalının yaşam tarzı işe olan bağımlılığı ve sadakati ve iş disiplini açısından önemlidir. Zira özel yaşamına dikkat etmeyen, yeterince dinlenmeden ve hatta yeterli şekilde beslenmeden işe giden kişilerin iş kazasına daha meyilli olduğu görülmüştür. Hatta ailevi durumu dahi önemli olabilir.
    7. Kazalının Kişiliği ve Özellikleri: Kazalının işyerinde uyumlu hareket edip etmediği, talimat ve emirlere uyup uymadığı, iş disiplini, amirlerine ve iş arkadaşlarına karşı tutumu önemlidir.
    Daha sonraki aşamada işyerinde yönetici konumunda bulunan kişilerin (Genel veya Teknik Müdür, Şantiye Şefi, Ocak Mühendisi, Vardiya Amiri, Formen, Ustabaşı, Postabaşı vs) ifadeleri ve savunmaları alınır. Bu kişilerin ifadeleri alınırken daha farklı noktaların soruşturulması gerekir.
    1. İşyerinde genel olarak alınan güvenlik önlemlerinin neler olduğu ve nasıl bir setsem kurulduğu,
    2. İşyeri çalışanlarına yaptıkları işle ilgili verilen iş emirleri, talimatlar, yönergelerin neler olduğu bunlarla ilgili yazılı bir belgenin bulunup bulunmadığı,
    3. İşyerinde kullanılan araç-gereç, alet-ekipman, cihaz veya tesisatlarda ne gibi test ve kontrol mekanizmasının bulunduğu ve yapılan bu test ve kontrollerle ilgili belge ve dökümanların bulunup bulunmadığı
    4. İşçilere işyerinde uymaları gerekli genel güvenlik tedbirleri ile yaptıkları işle ilgili olarak her hangi bir eğitim verilip verilmediği ve bana ait belge ve dökümanların bulunup bulunmadığı
    5. İşveren veya vekilinin yetkilerinin bir kısmını astlarına devredip etmediği, işyerinde yönetici ve amir konumunda bulunan kişilerin yetki ve sorumluluk sınırları,
    Soruşturulur ve İncelenir.
    Görev ünvanı her ne olursa olsun hiç kimse yetkisi bulunmayan bir işten sorumlu tutulamaz.Ayrıca kaza incelemelerinde en önemli husus işyerinde amir konumunda bulunan kişilerin yetki ve sorumluluk sınırlarının neler olduğu hususudur. Burada temel husus hiç kimsenin yetkisi bulunmayan bir işten sorumlu tutulamayacağıdır. Özellikle özel sektör işyerlerinde işveren tarafından Genel Müdür, Teknik Müdür, Şantiye Şefi, Ocak Mühendisi gibi ünvanlarla yönetici olarak atanan kişilerin ünvanları ve konumları ne olursa olsun önemli olan yetki sınırıdır. Genel Müdür olarak işyerine tayin edilmiş olan bir kişinin eğer iş ekipmanı seçme, yatırım yapma veya yeni araç gereç alma hususunda yetki verilmemiş ise eksik ve kusurlu makinadan doğacak kazadan direkt olarak sorumlu tutulamaz. Sadece işverene bu aksaklıklar ile ilgili bilgi vermesi ve istekte bulunması ile sorumlu tutulabilir. Örneğin bir maden işletmesinde Teknik Nezaretçi olarak görevlendirilen Maden Mühendisinin işyerindeki aksaklıklar ve olumsuzluklar ile çözüm yolları önerme sorumluluğu vardır. Bunların yerine getirilip getirilmemesinden sorumlu tutulamaz.
    İşyerinde yönetici ve idareci olarak görev yapan kişiler (Genel Müdür, Fabrika Müdürü, Şantiye Şefi, Ocak Mühendisi, Şef, Ustabaşı, Vardiya Amiri, vs) İş Kanunu yönünden hem işçi konumunda ve hem de işveren vekili konumundadır. Bu nedenle bu görevde bulunan kişilerin emrine verilmiş olan işçilerden ve donanımlardan sorumludurlar. Ancak bu sorumluluğun sınırı işverenin belirlemiş olduğu yetki sınırları kadardır. Bu nedenle bu konumda olan kişilerin yetki ve sorumluluk sınırlarını çok iyi bilmeleri ve bu sorumluluğun gerektirdiği şekilde hareket etmelidirler. Hukuk dilinde kusur ve sorumluluk kavramı başlı başına ve uzunca bir konu olup, burada ayrıntılarına girilmemiştir.
    3. DEĞERLENDİRME VE ANALİZ
    Hazırlık, inceleme, araştırma ve soruşturma sonucunda elde edilen veriler bir araya getirilerek bir değerlendirmeye tabi tutulur. Bu değerlendirme sırasında şablon olarak yukarıda açıklanan şema ve iş sağlığı güvenliğinin sağlanmasındaki prensipler şablon olarak kullanılır. Hata analiz yöntemlerinden her hangi biri kullanılabileceği gibi daha ayrıntılı olarak ele almak gerekirse aşağıdaki adımlar takip edilebilir.
    Bir kazanın incelenmesinde ilk dikkate alınacak husus: Yeterli tedbir alınıp alınmadığıdır.
    1. Tespit edilen olumsuzluklar önem sırasına göre dizilir. Burada en önemli kıstas İş sağlığı ve güvenliğinin genel prensibi olan tedbir alınması ve güvenlik önlemleridir. Yani bir kazanın incelenmesinde ilk dikkate alınacak husus Yeterli tedbir alınıp alınmadığıdır. Bu nedenle güvenlik tedbirleri ile ilgili hususlar (1.Derece güvenlik tedbirleri, 2.Derece güvenlik tedbirleri, 3.Derece güvenlik tedbirleri vb. gibi) ilk sıralara konulur. Şu sorunun cevabı birinci sıraya konulur: Bu kazayı kesin olarak önleyecek olan tedbir nedir? Daha sonra “bu tedbirle ilgili olarak 2. ve 3. derece önemli tedbirler ve destekleyici unsurlar nelerdir?” borusunun cevabı gelir. Daha sonraki sıraya bu tedbirlerle ilgili olarak yapılan test ve kontrollerle ilgili olumsuzluklar konulur. En son olarak ta eğitim, uyarı ve ikazla ilgili noksan hususlar belirtilir.
    2. Her olumsuzluğun karşısına bu olumsuzluğun sorumlusu olan kişi(ler) ve/veya kuruluş(lar) yazılır. Kişilerin yazılmasında yine yetkisi en fazla olandan en aza doğru sıralanır.
    3. Her bir olumsuzluğun karşısına 100 puanı veya 8 puanı tamamlayacak şekilde ve önem sırasına göre artan şekilde puanları yazılır. Örneğin Güvenlik önlemleri ile ilgili hususlara 40, Kontrollere 30, Eğitim için 20, Uyarı-İkaz için 10 puan yazılır ise toplam 100 puan eder ve bu kazanın meydana gelmesi ile ilgili olarak ortaya çıkış nedenleri ve sorumlularını yüzde olarak gösterir. Aynı yöntem sekiz üzerinden de uygulanabilir. Puanlama işin cinsine ve özelliğine göre değişik şekillerde yapılabilir bu tamamen değerlendirme yapan kişinin seçimine bağlıdır. Puanlar her bir önlemin ortalama olarak sağladığı koruma yüzdesi ile paralellik göstermelidir. Bu da göstermektedir ki bazı önlemler yüksek koruma sağlıyorsa puanı da yüksek olacaktır. Bazı işlerde güvenlik önlemi almak zor olabilir ve koruma yüzdesi düşük olabilir, bu durumda kontroller ve eğitim ön plana çıkar. Bu durumlar göz önüne alınarak puanlama yeniden gözden geçirilmelidir. Ancak sıralamanın mutlaka bu sırada olması gerekir.
    [​IMG]
    Çizelge–1 bu değerlendirmeyi kolaylaştırmak için verilmiştir. Tablo kullanılırken her olumsuzluk için sorumlu veya sorumlulara hata puanının paylaştırılması gerekir. Elbette kaza geçiren kişilerin de bu değerlendirmede yer almaları gerekir. Hangi basamaktan sorumlu iseler diğer sorumlular gibi yerine yerleştirilir. Sorumluların sadece kazalı ve/veya işyeri yetkileri ve/veya işveren ve/veya işveren vekili olması gerekmez. Dışarıdan üçüncü kişi tabir edilen kişilerin de olayla ilgileri varsa değerlendirmeye alınır. Bu tablo bir örnek olup, başka türden değerlendirme yöntemleri de kullanılabilir.
    Değerlendirme tablosunda görüleceği üzere en önemli husus iş kazalarının nedenleri açısından tedbir alınmasıdır. Bu inceleme ile aslen iş kazasına yol açan nedenler ve bu konuda alınacak tedbirler ortaya konmaktadır. Kusurlu ve sorumluların tespiti ise ikinci konudur. Bu kaza analizinin yapılması her işyerinin aslen kendi kontrol mekanizması içinde yapması gerekli bir oto kontrol sistemidir. Küçük çaplı kazalarda dahi bu incelemeyi yapmak ve gerekli tedbirleri almak büyük kazaların önlenmesi açısından son derece önemlidir.
    4. ÖRNEK İŞ KAZASI ANALİZLERİ
    4.1. Örnek-1
    Olay: A İşyerinde bant merkezinde bakım-temizlik görevlisi olarak çalışan işçi sabah işe gelir ve hava muhalefeti nedeniyle işe gelemeyen vardiya sorumlusunu beklemeden ve bant merkezi operatörü ile iyi koordinasyon yapmadan ve bant kumanla şalterini kilitlemeden bant boğazına girerek temizlik işine başlar. İşe geç gelen vardiya sorumlusu işçinin bant boğazında olduğunu bilmediğinden ve yeterli kontrol yapmadan bant başlığını manuel konuma getirerek geriye çakmak ister. Bu sırada bant boğazında temizlik yapa işçi düşerek hayatını kaybeder.
    Tespit Edilen Olumsuzluklar:
    1. Kazalı işçi bant kumanda şalterini kilitlemeden, vardiya sorumlusunu beklemeden, yeterli koordinasyon yapmadan bant boğazına girerek temizlik yapmaya başlamıştır.
    2. Vardiya sorumlusu işe geç geldiği halde yeterli kontrol yapmadan bandı hareket ettirmiştir.
    3. Kule operatörü sistem emniyet halatı ile devreden çıkarılmış ise devre dışı kalmakta ve ayrıca tüm sisteme hâkim olamamaktadır.
    4. Sesli uyarı sistemi çalıştığı halde gürültü nedeniyle veya birçok bant başlığı bulunduğundan hangi başlığın hareket ettiği ayırt edilememektedir.
    5. Vardiya amirleri ve Bant Merkezi sorumluları, işe gelmeyen vardiya sorumlusunun yerine görevlendirme yapmamışlardır.
    6. Kazalı daha önce bu konuda eğitim aldığı halde ve talimatlara aykırı hareketi ve aynı hatayı daha önceki tarihlerde yapması dolayısıyla uyarı cezası aldığı halde aynı hatayı tekrarlamış, uyarı ve talimatlara uymamıştır.
    Alınması Gerekli Tedbirler:
    1. Bant Kontrol Merkezinin sisteme tamamen hâkim olması sağlanmalı, onun onayı olmadan sistem hareket ettirilemez hale getirilmelidir. Sistem manuel olarak hareket ettirileceği zaman operatör manuel kumandayı açarak onay vermelidir.
    2. Bölüm Şefleri, Vardiya Amirleri ve Vardiya Sorumluları işe başladıklarında tam bir kontrol yapmalı ve iyi bir koordinasyon sağlanmalı ve işveren de bu hususu takip etmelidir.
    3. Bant hareket ettiğinde sesli uyarıya ilaveten bant başlıklarına ışıklı uyarı lambaları konulmalıdır.
    Sonuç ve Kanaat: Kazalı işçi % 45 kusurlu, İşveren % 25 kusurlu, Bölüm Şefi, Vardiya Amiri ve Vardiya Sorumlusu % 10’ar kusurludur. Bu kusur oranlarında incelemeyi yapan kişinin olay hakkındaki kanaatine göre ve iş kazasının şartları göz önüne alınarak % 5 esnetme yapılabilir.
    [​IMG]
    4.2. Örnek–2
    Olay: İşveren A tarafından bir maden arama ruhsatı alınmış ve maden sahasına yakın köylerden temin edilen işçilerle açık işletme tarzında kazı ve maden arama çalışması yapılmaktadır. İşveren yasal işlemleri yerine getiremediği için patlayıcı madde ruhsatı alamamıştır. Bu nedenle gübre olarak kullanılan potasyum nitrat mazot veya şekerle karıştırılarak bir nevi ilkel bir patlayıcı madde hazırlanmakta ve işveren tarafından kullandırılmaktadır. İşçiler bu türden bir işyerinde çalışmamışlardır ve patlayıcı madde ile ilgili olarak hiçbir bilgi ve becerileri yoktur. Kaza günü işyerinde işveren tarafından hazırlanan patlayıcı maddeler deliklere konularak patlatılmış ancak bir kısmı tam olarak patlamamıştır. İşveren işçilere bunların hiçbir zararının olmadığını lağımlardaki patlayıcının yanarak yok olduğunu söyleyerek çalışmaya devam etmelerini ister. İşçiler lağım delmek için hava tabancası ile çalışırken birden bir patlama meydana gelir. Bu patlama sonucunda kazalılardan birinin gözleri görme yeteneğini % 80 kaybeder, diğer bir işçinin ise ayağın kırılmıştır.
    Tespit Edilen Olumsuzluklar:
    1. İşveren işyerinde yasaların izin verdiği türden bir patlayıcı madde yerine kendi imal ettiği patlayıcı maddeyi kullanmış ve bu emniyetsiz patlayıcı madde nedeniyle kaza meydana gelmiştir.
    2. İşveren Patlayıcı maddeleri bu iş için ehliyeti olmayan kişilere yaptırmıştır.
    3. İşveren maden sahası için Teknik Nezaretçi atamış ancak kazadan kısa bir süre önce Teknik Nezaretçi istifa etmiştir.
    4. İşveren işçilere işyerinde kullanılan tehlikeli maddeler ve bunların tehlikesi konusunda yeterli bilgilendirme ve eğitim yapmadığı gibi işçilere bunun tehlikesiz olduğunu söyleyerek yanıltmıştır.
    [​IMG]
    Alınması Gerekli Tedbirler:
    1. Patlayıcı madde kullanma ruhsatı alınarak yasal ve güvenli patlayıcı madde kullanılmalıdır.
    2. Patlayıcı Madde bu konuda eğitim almış ehliyetli ateşçilere yaptırılmalıdır.
    3. Patlayıcı maddenin alınması, taşınması, kullanılması ve depolanması sırasında alınması gerekli tedbirlerle ilgili olarak talimatname veya yönerge hazırlanmalıdır.
    4. İşveren tarafından Teknik Nezaretçi tayin edilerek ocağın kontrol edilmesi sağlanmalıdır.
    5. İşçiler işyerindeki tehlikeler ve bunlardan korunma yolları öğretilmeli ve iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verilmelidir.
    6. İşveren işçilerini tehlikeli durumlara karşı gerekli şekilde ikaz etmelidir.
    Sonuç ve Kanaat:
    İşveren alması gerekli hiçbir tedbiri almadan çalışma yaptırdığı için bu kaza ile ilgili olarak % 100 kusurlu ve sorumludur. Kazalı işçiler bu türden işlerde hiç çalışmamış, deneyimsiz ve bilgisiz kişiler olduğu için kusur ve sorumlulukları yoktur.

    Ekli Dosyalar:

  2. Erdem Baskın Forum Yöneticisi

    • Forum Yöneticisi
    Uzmanlık Sınıfı:
    B Sınıfı Uzman
    Firma / Kurum:
    OSGB
    .

    Ekli Dosyalar:

  3. faruk İSGforum Üyesi

    Erdem bey tesekkur ederim. Tablolardaki yazılar okunmuyor yeniden gonderebilir misiniz..
  4. Erdem Baskın Forum Yöneticisi

    • Forum Yöneticisi
    Uzmanlık Sınıfı:
    B Sınıfı Uzman
    Firma / Kurum:
    OSGB
    alıntı yaptığım siteden de kaldırılmış galiba
    temin etmeye çalışacağım